Dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta'
( Art.4 legge 4.gennaio 1968, n15)
Io sottoscritto/a .................. nato/a in ................ il ......
residente in ..................... via/p.za .................... n. .....
D I C H I A R O
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
data .............
Il/La dichiarante
..................
Attenzione: la firma va apposta davanti al funzionario che deve autenticarla.