Title: Modulo per partecipare all'avviso esplorativo per manifestazione d'onteresse per l'affisamento in concessione e l'allestimento dell'area denominata "Skate park" del Comune di Prato
Author: Comune di Prato
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Allegato  A) all’Avviso 													    Manifestazione Interesse

AVVISO PUBBLICO   DI  MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE IN BARGA CAPOLUOGO.    

AL COMUNE  DI  BARGA

sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________

il __________________, residente in _______________ indirizzo ________________________

numero____________ cap__________provincia ___________codice fiscale______________

nella sua qualità di___________________________  (eventualmente) giusta procura

(generale/speciale) ________________________________in data _______________________

a rogito del notaio _________________________ n. rep.___________ del ________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto (specificare):

________________________________________________________________________________

Società sportiva dilettantistica     		□ 
Associazione sportiva dilettantistica	    	□
ente di promozione sportiva			□
Disciplina sportiva associata			□
federazione sportiva nazionale			□

con sede legale in __________________________  indirizzo ____________________________

numero__________ cap__________ provincia ___________codice fiscale________________

partita iva _________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare all’affidamento della concessione in oggetto 

E

AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,

Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR  445/2000

DICHIARA
(BARRARE LE CASELLE)

1.	[ ]  Di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del d.lgs. n.  50/2016 e in ogni altra situazione soggettiva che possa determinare l’esclusione dalla procedura e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione.
2.	[  ] La    non sussistenza delle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. del 2001, n. 165 o di cui all’art. 35 del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90 convertito con modificazioni dalla legge 11 agosto 2014 o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione
3.	[ ] L’ insussistenza delle condizioni di cui all’art. 1-bis, c. 14 Legge n. 383/2001 (ossia di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione ovvero di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso);
4.	 [  ] Di non essere stato dichiarato colpevole con sentenza passata in giudicato per un reato di cui all'art. 32 quater del Codice Penale;
5.	[  ]  Di non aver subito un provvedimento interdittivo da parte dell’Autorità di Vigilanza sui contratti pubblici, ora ANAC
6.	[  ]   Di non avere subito condanne nemmeno in primo grado per i reati contro la PA (titolo II capo I del codice penale) e di non avere procedimenti penali in corso per detti reati;
7.	[  ]  Di attestare l'assenza di interdittiva antimafia o comunicazioni antimafia da parte della Prefettura competente ai sensi del D.Lgs 158/2011 (codice antimafia).
8.	[  ]  Di non avere scopo di lucro(cosi’ come risulta dall’atto costitutivo e dallo statuto)
9. [  ] Di avere finalità costitutive e statutarie coerenti con la destinazione ad uso sportivo dell’immobile 
10. [  ] Di  essere regolarmente registrato all’Agenzia delle Entrate
11 . [  ] Di    non avere alcuna posizione debitoria nei confronti del Comune di Barga in relazione a precedenti concessioni e relativi canoni.

	12.[  ]  Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori ( DURC) se sottoposti agli obblighi;
ovvero
12.1[  ] Di non essere sottoposti agli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali in favore dei lavoratori (DURC) in quanto ……………………………………………………………………………………….…….;(da compilare in caso di esclusione)
13.[  ] di aver preso visione e accettare tutte le disposizioni contenute nel presente avviso. 

14. [  ]- di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs.vo 30.06.2003, n. 196 che i dati  personali raccolti saranno trattati e conservati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la  presente dichiarazione viene resa.

15.[   ] Codice di Comportamento dei dipendenti Pubblici 
di impegnarsi, in caso di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri collaboratori a qualsiasi titolo, per quanto compatibili con il ruolo e l’attivita’ svolta, gli obblighi di condotta previsti, in esecuzione dell’art. 2, comma 3, del DPR  16 aprile 2013, n. 62, dal Codice di Comportamento dei dipendenti Pubblici approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n.  6  del 14.01.2014, che questa Amministrazione trasmettera’ all’affidatario, per una sua piu’ completa conoscenza  e che l’affidatario dovra’ farne parte ai propri collaboratori a qualsiasi titolo.
Di essere consapevole che la violazione degli obblighi soprarichiamati  costituira’ causa di risoluzione dell’affidamento. 

16 [   ] - Clausola Anticorruzione . 
- di obbligarsi, in caso di affidamento, ai sensi dell’art. 53, comma 16 ter, del D. Lgsvo n. 165/2001, a non concludere contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque a non attribuire incarichi a ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle Pubbliche Amministrazioni nei confronti dell’affidatario stesso, nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego. 
Attesta inoltre l’assenza di relazioni di parentela o affinità sussistenti tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell’appaltatore stesso e i dirigenti e i dipendenti dell’amministrazione.

Ai sensi dell’art. 21 del D. Lgs.vo n. 39/2013 sono considerati dipendenti delle Pubbliche 
Amministrazioni anche i soggetti titolari di uno degli incarichi di cui al D. Lgs.vo n. 39/2013, ivi compresi  i soggetti esterni con i quali l’Amministrazione, l’Ente Pubblico o l’Ente di diritto privato in controllo pubblico stabilisce un rapporto di lavoro subordinato o autonomo. Tali divieti si applicano a far data dalla cessazione dell’incarico. 
-Di essere consapevole che il contratto concluso in violazione di questi disposti (commi 1 e 2) sara’  nullo.  

Data 

								        FIRMA  DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 
  			
Allegato:
 - Fotocopia di un valido documento di  identita’  del  sottoscrittore ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa.
Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di inammissibilità della domanda, da tutti i legali rappresentanti, della Società/Associazione. 
In tal caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate da ciascuno dei firmatari, sempre a pena di inammissibilità della domanda.
Per ciascun sottoscrittore sarà sufficiente una sola fotocopia di un valido documento di identità, a prescindere dal numero di dichiarazioni e/o documenti da lui sottoscritti.

(eventuale)  Copia  conforme  Procura  del sottoscrittore della domanda e degli allegati.

Il presente Modello dovra’ essere firmato digitalmente da parte del legale rappresentante, titolare, procuratore dell’operatore economico.